3 Tahun Lalu, AirAsia QZ8501 Menukik Kemudian Jatuh Berputar di Selat Karimata

Data FDR (flight data recorder) menunjukkan bahwa komputer penerbangan di-reset saat berada di udara dengan cara mencabut kedua sekring yang ada di kokpit setelah pesan peringatan RTLU muncul ke empat kalinya sepanjang penerbangan antara Surabaya-Singapura itu.

Dengan me-reset komputer penerbangan, beberapa proteksi terhadap attitude pesawat menjadi mati, termasuk proteksi yang menjaga agar pesawat tidak bergerak di luar batas kendali (upset condition).

Setelah mengalami upset condition, kronologi kejadian berlangsung seperti diceritakan di atas, pesawat mengalami stall hingga jatuh di selat Karimata.

Semua kejadian dari mereset FAC1 dan 2 dengan cara melepas sekring, hingga rekaman data FDR terakhir bisa dibaca, berlangsung hanya dalam waktu kurang dari 3 menit.

Rekomendasi KNKT

Setelah melakukan investigasi secara menyeluruh dibantu oleh tim investigasi Australia (ATSB), Perancis (BEA), Singapura (AAIB), dan Malaysia (MOT), KNKT menyimpulkan lima faktor yang menjadi penyebab jatuhnya QZ8501 pada 28 Desember 2014.

Faktor pertama adalah komponen yang cacat yang terdapat dalam modul elektronik RTL pesawat, yang menyebabkan pesan peringatan muncul berkali-kali di layar kokpit.

Faktor kedua adalah faktor perawatan pesawat dan analisis di maskapai Indonesia AirAsia yang dinilai belum optimal, sehingga masalah RTL tersebut tidak terselesaikan secara sempurna.

Indonesia AirAsia, menurut KNKT, belum memaksimalkan informasi yang didapat dari Post Flight Report (PFR), komputer yang mencatat semua gejala-gejala tidak normal sepanjang penerbangan. Data PRF biasanya di-print-out oleh komputer dalam pesawat setelah mendarat.
Faktor ketiga adalah langkah yang diambil awak pesawat yang tidak bisa mengatasi masalah RTL.

Gangguan yang muncul berkali-kali tidak bisa diselesaikan dengan baik. Gangguan keempat yang muncul dilakukan dengan metode troubleshooting yang berbeda, inilah yang menjadi faktor keempat yang berkontribusi.

Sementara faktor kelima dikontribusi oleh awak pesawat yang tidak bisa melakukan prosedur keluar dari kondisi upset pesawat (upset recovery), hal ini menurut KNKT disebabkan oleh tidak adanya training upset recovery yang diberikan oleh perusahaan.

Investigasi yang dilakukan menemukan buku Operation Training Manual di Indonesia AirAsia memasukkan training upset recovery di Chapter 8.

Training tersebut terdiri atas materi di kelas (ground) dan di simulator. Materi di kelas meliputi latar belakang, definisi, penyebab kondisi upset, sistem aerodinamik, dan sistem pesawat saat kondisi upset, dan sebagainya.

Namun training upset recovery belum diimplementasikan dalam training A320 karena tidak dipersyaratkan dalam Flight Crew Training Manual dan tidak diwajibkan oleh DGCA (Directorat General Civil Aviation/Direktorat Jenderal Perhubungan Udara).

Cuaca dan izin rute tidak terkait dengan kecelakaan

Menindaklanjuti kejadian tersebut, Indonesia AirAsia mengklaim telah melakukan sebanyak 51 tindakan perbaikan di dalam perusahaannya, termasuk prosedur maintenance dan training upset recovery.

KNKT juga menerbitkan rekomendasi kepada Airbus, FAA Amerika, dan EASA Eropa.
Hal-hal terkait perizinan rute dan pengaruh cuaca yang sempat diduga sebagai faktor penyebab kecelakaan, oleh KNKT dianggap tidak terkait, karena itu KNKT tidak melakukan pendalaman dalam kedua hal tersebut.

Sebuah peristiwa kecelakaan pesawat tidak terjadi atas kontribusi satu faktor saja, melainkan terdiri atas beberapa faktor yang saling berkaitan.

Investigasi KNKT pun lebih mengutamakan azas apa yang salah, bukan siapa yang salah, sehingga bisa diketahui penyebab kecelakaan seara utuh dan dikeluarkan rekomendasi-rekomendasi untuk mencegah hal yang sama terulang di kemudian hari.

Baca juga : Memahami Keputusan Pilot yang Batalkan Pendaratan di Bandara Soetta