Hari Ini 6 Tahun yang Lalu, Pesawat Indonesia AirAsia QZ8501 Jatuh

Data CVR (cockpit voice recorder) yang diungkap oleh KNKT menunjukkan pilot memerintahkan agar hidung pesawat diturunkan. CVR merekam pilot berteriak "Pull down.. Pull down.." beberapa kali.

Namun kopilot yang duduk di sebelah kanan berdasar data FDR, memberi input joystick yang ditarik penuh ke belakang, yang berlawanan dengan input yang diberikan oleh kapten di sebelah kiri yang mendorong sidestick ke depan. Terjadi dual input dalam kondisi yang kritis.

KNKT menyimpulkan bahwa komunikasi yang dilakukan antara pilot dan kopilot tidak efektif dalam kondisi kritis tersebut. Pilot memberikan instruksi yang membingungkan kepada kopilot dengan kata "Pull down," alih-alih perintah lainnya seperti "Push forward."
Kebingungan ini yang diduga menyebabkan kopilot menarik (pull) joystick ke belakang sidestick-nya hingga akhir rekaman FDR.

Dalam kasus dual input sidestick ini, Airbus telah mengatur prosedur pertukaran siapa yang memegang kendali. Jika ingin mengambil alih kendali, phraseology yang digunakan adalah "I have control" atau "You have control" yang diikuti dengan menekan tombol priority stick di tuas kemudi.

Jika terjadi dual input pun prosedur yang ditulis Airbus mengatakan, tombol priority harus ditekan dan ditahan selama 40 detik untuk meng-overide sidestick yang lain. Namun dalam catatan FDR, tombol priority di tuas kemudi kiri (sisi kapten) hanya ditekan dan ditahan beberapa saat, 2 hingga 5 detik saja.

Karena ada dua input sekaligus, maka logika komputer akan mengambil nilai tengahnya. Sebagai contoh, jika sidestick kiri ditarik ke belakang dengan nilai +15, sementara sidestick kanan diturunkan dengan nilai -10, maka input yang diterima komputer adalah +5 saja.
Karena dual input yang berkepanjangan ini QZ8501 tidak bisa recover dari stall, hingga jatuh di perairan selat Karimata.

Investigasi modul RTLU (Rudder Travel Limiter Unit)

Badan SAR Nasional (Basarnas) berhasil mengangkat bagian ekor pesawat PK-AXC dar dasar laut. Bagian ekor pesawat dengan vertical stabilizer (sirip tegak) yang relatif utuh itu adalah bagian penting karena di dalamnya terdapat modul RTLU yang telah dicurigai sebagai penyebab jatuhnya QZ8501.

Kecurigaan tersebut muncul berdasar catatan perawatan pesawat yang menyebut dalam satu tahun terakhir terjadi 23 kali kerusakan terkait dengan unit RTL tersebut.

RTLU yang diambil dari reruntuhan pesawat A320 registrasi PK-AXC tersebut dikirim oleh KNKT ke biro penyelidik kecelakaan pesawat udara Perancis, BEA pada 16 Juni 2015.

Pemeriksaan komponen papan sirkuit yang dilakukan oleh BEA menunjukkan bahwa papan sirkuit channel A dan B memiliki retakan dalam timah solderannya.

KNKT Foto retakan di modul elektronik RTLU milik Airbus A320 AirAsia PK-AXC. Retakan ditunjukkan oleh anak panah putih di sebelah kanan atas.

"Retakan tersebut bisa membuat aliran listrik tersendat-sendat dan membuat RTLU gagal berfungsi," demikian tulis laporan KNKT.

BEA menyimpulkan, keretakan tersebut bisa diakibatkan oleh siklus panas yang dihasilkan saat perangkat menyala dan dimatikan, serta perbedaan kondisi lingkungan yang dialami selama di darat dan di udara.

Hal tersebut juga diperkuat oleh pernyataan Ketua Sub Komite Kecelakaan Pesawat Udara KNKT, Kapten Nurcahyo Utomo di kantor KNKT, Selasa (1/12/2015).

"Kondisi bagian ekor menjadi sangat panas saat di bandara dan sangat dingin ketika berada di udara, bahkan sampai berada di bawah 50 derajat celsius," demikian kata Nurcahyo.
Arus listrik yang tersendat-sendat dalam papan sirkuit yang mengontrol RTLU inilah yang memunculkan pesan di kokpit yang berulang-ulang.

Data FDR (flight data recorder) menunjukkan bahwa komputer penerbangan di-reset saat berada di udara dengan cara mencabut kedua sekring yang ada di kokpit setelah pesan peringatan RTLU muncul ke empat kalinya sepanjang penerbangan antara Surabaya-Singapura itu.

Dengan me-reset komputer penerbangan, beberapa proteksi terhadap attitude pesawat menjadi mati, termasuk proteksi yang menjaga agar pesawat tidak bergerak di luar batas kendali (upset condition).

Setelah mengalami upset condition, kronologi kejadian berlangsung seperti diceritakan di atas, pesawat mengalami stall hingga jatuh di selat Karimata.

Semua kejadian dari mereset FAC1 dan 2 dengan cara melepas sekring, hingga rekaman data FDR terakhir bisa dibaca, berlangsung hanya dalam waktu kurang dari 3 menit.

Baca juga: Ini Bukti Malaysia Airlines MH370 Sengaja Hindari Radar

Rekomendasi KNKT

Setelah melakukan investigasi secara menyeluruh dibantu oleh tim investigasi Australia (ATSB), Perancis (BEA), Singapura (AAIB), dan Malaysia (MOT), KNKT menyimpulkan lima faktor yang menjadi penyebab jatuhnya QZ8501 pada 28 Desember 2014.

Faktor pertama adalah komponen yang cacat yang terdapat dalam modul elektronik RTL pesawat, yang menyebabkan pesan peringatan muncul berkali-kali di layar kokpit.

TRIBUNNEWS / HERUDIN Investigator In Charge (IIC) Komisi Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) Mardjono Siswosuwarno, Ketua KNKT Soerjanto Tjahjono, Plt Kasubkom Investigasi Kecelakaan Penerbangan KNKT (kiri ke kanan), menjelaskan kepada wartawan terkait hasil penyelidikan jatuhnya pesawat AirAsia QZ8501 dengan rute penerbangan Surabaya-Singapura pada 28 Desember 2014, di Jakarta, Selasa (1/12/2015).

Faktor kedua adalah faktor perawatan pesawat dan analisis di maskapai Indonesia AirAsia yang dinilai belum optimal, sehingga masalah RTL tersebut tidak terselesaikan secara sempurna.

Indonesia AirAsia, menurut KNKT, belum memaksimalkan informasi yang didapat dari Post Flight Report (PFR), komputer yang mencatat semua gejala-gejala tidak normal sepanjang penerbangan. Data PRF biasanya di-print-out oleh komputer dalam pesawat setelah mendarat.
Faktor ketiga adalah langkah yang diambil awak pesawat yang tidak bisa mengatasi masalah RTL.

Gangguan yang muncul berkali-kali tidak bisa diselesaikan dengan baik. Gangguan keempat yang muncul dilakukan dengan metode troubleshooting yang berbeda, inilah yang menjadi faktor keempat yang berkontribusi.

Sementara faktor kelima dikontribusi oleh awak pesawat yang tidak bisa melakukan prosedur keluar dari kondisi upset pesawat (upset recovery), hal ini menurut KNKT disebabkan oleh tidak adanya training upset recovery yang diberikan oleh perusahaan.

Investigasi yang dilakukan menemukan buku Operation Training Manual di Indonesia AirAsia memasukkan training upset recovery di Chapter 8.

Training tersebut terdiri atas materi di kelas (ground) dan di simulator. Materi di kelas meliputi latar belakang, definisi, penyebab kondisi upset, sistem aerodinamik, dan sistem pesawat saat kondisi upset, dan sebagainya.

Namun training upset recovery belum diimplementasikan dalam training A320 karena tidak dipersyaratkan dalam Flight Crew Training Manual dan tidak diwajibkan oleh DGCA (Directorat General Civil Aviation/Direktorat Jenderal Perhubungan Udara).

Cuaca dan izin rute tidak terkait dengan kecelakaan

Menindaklanjuti kejadian tersebut, Indonesia AirAsia mengklaim telah melakukan sebanyak 51 tindakan perbaikan di dalam perusahaannya, termasuk prosedur maintenance dan training upset recovery.

KNKT juga menerbitkan rekomendasi kepada Airbus, FAA Amerika, dan EASA Eropa.
Hal-hal terkait perizinan rute dan pengaruh cuaca yang sempat diduga sebagai faktor penyebab kecelakaan, oleh KNKT dianggap tidak terkait, karena itu KNKT tidak melakukan pendalaman dalam kedua hal tersebut.

Sebuah peristiwa kecelakaan pesawat tidak terjadi atas kontribusi satu faktor saja, melainkan terdiri atas beberapa faktor yang saling berkaitan.

Investigasi KNKT pun lebih mengutamakan azas apa yang salah, bukan siapa yang salah, sehingga bisa diketahui penyebab kecelakaan seara utuh dan dikeluarkan rekomendasi-rekomendasi untuk mencegah hal yang sama terulang di kemudian hari.

Baca juga: Ini Pesawat AirAsia yang Hilang, Dipotret pada 17 Agustus 2012